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Accueil particuliers  > Social - Santé  > Complémentaire santé et couverture maladie universelle complémentaire  > Complémentaire santé d'entreprise (mutuelle santé)

Fiche pratique

Complémentaire santé d'entreprise (mutuelle santé)

Vérifié le 11/10/2019 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

En complément des garanties de base de la Sécurité sociale, un salarié peut bénéficier de prestations de la complémentaire santé de son entreprise (ou de l'association qui l'emploie). C'est l'employeur qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur. La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge un minimum de garanties.

L'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas complètement vos dépenses de santé. La complémentaire santé d'entreprise complète ces remboursements, en totalité ou en partie.

En plus de la complémentaire santé, le dispositif collectif de l'entreprise peut proposer d'autres garanties (garanties décès, garantie dépendance, etc.).

 À noter

seules les entreprises sont concernées, pas un particulier qui emploie un salarié à domicile.

L'employeur doit faire bénéficier tous ses salariés d'une couverture complémentaire santé, quelle que soit leur ancienneté dans l'entreprise.

Vous pouvez <a href="https://aiton.fr/pratique/service-public-fr/particuliers/?xml=F20740">être dispensé d'y adhérer dans certaines situations</a>.

  À savoir

si votre employeur n'a pas contracté de complémentaire santé, vous pouvez <a href="https://aiton.fr/pratique/service-public-fr/particuliers/?xml=F2360">saisir le conseil des prud'hommes</a>.

Vous n'avez pas de démarche à effectuer. C'est votre entreprise qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur.

  À savoir

si vous et votre époux ou partenaire de Pacs disposez tous les 2 d'une mutuelle obligatoire, il est parfois possible de résilier l'une d'entre elle. Il est recommandé de se mettre directement en relation avec sa mutuelle.

Panier de soins minimal

La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes (<span class="expression">panier de soins</span>) :

  • Intégralité du <a href="https://aiton.fr/pratique/service-public-fr/particuliers/?xml=F165">ticket modérateur</a> sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie, sous réserve de certaines exceptions
  • Totalité du <a href="https://aiton.fr/pratique/service-public-fr/particuliers/?xml=F200">forfait journalier hospitalier</a> en cas d'hospitalisation
  • Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de <span class="valeur">125 %</span> du <a href="https://aiton.fr/pratique/service-public-fr/particuliers/?xml=R2108">tarif conventionnel</a>
  • Frais d'optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à <span class="valeur">100 €</span> pour une correction simple, <span class="valeur">150 €</span> (voire <span class="valeur">200 €</span>) pour une correction complexe

Garanties d'un contrat dit responsable

La complémentaire santé peut être un contrat dit <span class="expression">responsable</span> dans votre entreprise. Dans ce cas, les dépenses de santé sont prises en charge de la manière suivante :

Principales prestations d'un contrat responsable souscrit ou renouvelé à partir du 1er avril 2015

Prestations

Prise en charge obligatoire

Prise en charge exclue

Prise en charge optionnelle

<span class="miseenevidence">Honoraires du médecin</span>

<a href="https://aiton.fr/pratique/service-public-fr/particuliers/?xml=F165">Ticket modérateur</a>

- Dépassements d'honoraires et majoration du <a href="https://aiton.fr/pratique/service-public-fr/particuliers/?xml=F165">ticket modérateur</a> liés au non respect du parcours de soins

- Participation forfaitaire de <span class="valeur">1 €</span>

- Pas de limite si le médecin est adhérant au contrat d'accès aux soins

- Prise en charge limitée dans le cas contraire

<span class="miseenevidence">Médicaments</span>

<span class="miseenevidence">À <a href="https://aiton.fr/pratique/service-public-fr/particuliers/?xml=R42825">SMR</a> majeur</span> (remboursés à <span class="valeur">65 %</span>)

<a href="https://aiton.fr/pratique/service-public-fr/particuliers/?xml=F165">Ticket modérateur</a>

Franchise (forfait)

<span class="miseenevidence">À <a href="https://aiton.fr/pratique/service-public-fr/particuliers/?xml=R42825">SMR</a> modéré</span> et faible (remboursés à <span class="valeur">30 %</span> et <span class="valeur">15 %</span>)

Pas d'obligation de prise en charge

<span class="miseenevidence">Homéopathie</span>

Pas d'obligation de prise en charge

<span class="miseenevidence">Hospitalisation</span>

Forfait journalier en totalité, sans limitation de durée

<a href="https://aiton.fr/pratique/service-public-fr/particuliers/?xml=F165">Ticket modérateur</a>

- Pas de limite si le médecin est adhérant au contrat d'accès aux soins

- Prise en charge limitée dans le cas contraire

<span class="miseenevidence">Optique</span>

<a href="https://aiton.fr/pratique/service-public-fr/particuliers/?xml=F165">Ticket modérateur</a>

Limitée de la manière suivante :

- Une paire de lunettes tous les 2 ans au maximum (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue)

- Monture à hauteur de <span class="valeur">150 €</span> maximum

- Limites minimales et maximales selon la complexité de l'équipement (par exemple, pour un verre simple, prise en charge comprise entre <span class="valeur">50 €</span> et <span class="valeur">470 €</span>)

<span class="miseenevidence">Dentaire</span>

<a href="https://aiton.fr/pratique/service-public-fr/particuliers/?xml=F165">Ticket modérateur</a>

<span class="miseenevidence">Cure thermale</span>

Pas d'obligation de prise en charge

Prestations supplémentaires

La complémentaire santé peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :

  • <a href="https://aiton.fr/pratique/service-public-fr/particuliers/?xml=F167">Tiers-payant</a>
  • Service d'assistance (aide ménagère, garde d'enfants, etc.)
  • Prévention et accompagnement (prise en charge de dépistage par exemple)

Le tarif dépend du contrat souscrit par votre employeur.

Votre employeur peut participer en totalité ou en partie au paiement des cotisations. Sa participation doit être au moins égale à <span class="valeur">50 %</span> de la cotisation.

À la fin de votre contrat de travail (retraite, licenciement...), vous pouvez <a href="https://aiton.fr/pratique/service-public-fr/particuliers/?xml=F20744"> garder la mutuelle santé de votre entreprise, sous conditions</a>.

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